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In relazione all’articolo apparso di recente nel Bollettino del nostro Ordine provinciale, firmato da cinque medici dell’Unità Operativa di Chirurgia Toracica dell’Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì, riguardante un caso di “Pneumomediastino iatrogeno dopo trattamento endodontico: una rara ma importante complicanza dell’attività odontoiatrica”, pubblichiamo l’articolo del Dott. Emanuele Ambu noto esperto in campo endodontico a livello nazionale.
Dopo aver proceduto alla lettura del Case Report “Pneumomediastino iatrogeno dopo trattamento endodontico: una rara ma importante complicanza dell’attività odontoiatrica” sento il dovere di esporre alcune perplessità relative alla problematica presentata.
Il lavoro presenta sicuramente caratteri d’interesse, e correttamente mette in guardia l’Operatore Odontoiatrico sulle modalità di diagnosi ed intervento di questa grave complicanza. Tuttavia si devono precisare alcuni aspetti, formali e procedurali.
Non esiste una chirurgia endo-ortodontica, ma una chirurgia endodontica ed una ortognatica, cosi come non si capisce cosa sia la “ricostruzione dentale” (odontoiatria conservatrice? ricostruzione protesica.?). L’uso di termini così vaghi e non corretti potrebbe compromettere la comprensione del testo da parte del Clinico meno esperto.
Lo pneumomediastino, o comunque l’insufflazione di aria nei tessuti molli (che si può estrinsecare con un “semplice” enfisema sottocutaneo) rappresenta un rischio temibile e ben noto soprattutto in caso di estrazione dentaria o chirurgia orale. Non a caso la bibliografia presentata dagli Autori è, nella quasi sua totalità (ovvero in 10 articoli su 12) riferita a complicanze intercorse durante manovre chirurgiche.
Una ricerca effettuata su MedLine ha permesso di evidenziare come la stragrande maggioranza di articoli su questa complicanza sia da ricollegare a manovre chirurgiche. Infatti, utilizzando le parole chiave “Pneumomediastinum AND Dental Surgery” compaiono ben 69 citazioni (delle quali 21 scartate perché non direttamente pertinenti ad una prima revisione), mentre utilizzando le parole chiave “Pneumomediastinum AND Endodontic Therapy” ne compaiono solo due ed utilizzando “Pneumomediastinum AND Endodontics” ne vengono riportati dieci. L’analisi di questi ultimi, tuttavia, rileva due report legati ad interventi di Chirurgia Endodontica (Gulati A. et Al 2008 e Ely EW et Al. 1993), altri due genericamente riferiti a questo tipo di complicanza in Odontoiatria (Heyman SN et Al 1995 e Skaug N. 1972) mentre un quinto articolo (Fruhauf J et Al 2005) riporta due casi clinici con questa complicanza.
Tuttavia la lettura del “full text” rileva come il primo caso sia dovuto alla prepazione di monconi protesici con turbine ad alta velocità mentre il secondo è dovuto all’uso di un apparecchio usato nelle procedure di igiene dentale professionale con l’insufflazione di polvere di bicarbonato ad alta pressione. Nulla perciò di endodontico. Per quel che riguarda i rimanenti 5 articoli, uno è molto vecchio, difficilmente reperibile (Lloyd RE 1975), altri due sono quelli già rilevati nella ricerca con le paole chiave “Pneumomediastinum AND Endodontic Therapy”. Il primo di questi (Smatt Y et Al, 2004), riporta un caso nel quale la comparsa della complicanza è dovuta all’uso della siringa aria-acqua per asciugare i canali al termine del trattamento, mentre nel secondo (Nahlieli O et Al 1991) la complicanza è stata indotta dalla liberazione di ossigeno dovuta all’uso, oggi assolutamente obsoleto, del perossido d’idrogeno come detergente canalare.
Un articolo ancora (Wright KJ et Al 1991) riporta un caso in un trattamento di un bambino, dove la complicanza, in sala operatoria, è stata indotta da una serie di concause come l’uso di aria compressa in un dente particolarmente distrutto, con apici aperti (come si verifica in un bambino) e con una grande lesione periapicale.
L’uso di turbine ad aria, poi, (e a questo si riferiscono altri 2 articoli dei 12 riportati nella bibliografia dell’articolo), è fortemente sconsigliata nelle manovre di osteotomia e di separazione radicolare proprio per questo tipo di problematica.
Si consideri, che ormai da almeno un paio di decenni, esistono turbine dedicate alla chirurgia che presentano un motore elettrico e non pneumatico e nelle sale operatorie dove si pratica la Chirurgia Orale e M-F si utilizzano, per questo motivo, solo motori elettrici e mai pneumatici. Un articolo per tutti è “Ely EW et Al. 1993, Thoracic complication of dental surgical procedures: hazards of the dental drills”
Altra annotazione vale per l’anatomia endodontica: le radici del primo molare inferiore non sono praticamente mai in comunicazione con lo spazio sottolinguale, essendo collocate all’interno dell’osso midollare e con gli apici lontani da questo spazio, dal quale sono separati inoltre da uno spesso strato di osso corticale. Viceversa gli apici del secondo e del terzo molare (sebbene in quest’ultimo caso più raramente) sono sempre in stretta contiguità con l’osso corticale linguale.
Succede così frequentemente che la patologia periapicale d’origine endodontica causi un’interruzione di continuità della corticale, mettendo così in comunicazione l’ambiente endodontico con lo spazio sottolinguale. Spesso questa comunicazione è presente per motivi anatomici, anche in assenza delle comunicazioni patologiche sovra descritte. Inoltre la presenza di una lesione incarcera l’aria eventualmente entrata, impedendone la fuoriuscita attraverso il canale per un “meccanismo di valvola” (Smatt Y et Al, 2004, dove si parla di fuoriuscita di aria iniettata dalla siringa aria/acqua attraverso una non meglio precisata “root lesion”)
Ovviamente non si hanno le stesse vie di comunicazione tra ambiente orale e tessuti molli in presenza di generose “aperture” chirurgiche o tramite i canali endodontici. Nel caso di brecce chirurgiche o di alveoli post estrattivi, infatti, troviamo comunicazioni di ampio diametro. Nel caso dei sistemi canalari, soprattutto in persone adulte come la paziente descritta nel case report, le dimensioni dei forami apicali sono attono ai 20 centesimi di millimetro. Per riuscire a forzare aria o liquidi oltre apice, anche in presenza di apici ben più larghi, come ad esempio quelli degli elementi immaturi, è necessario impegnare in profondità e contro la parete canalare la via di deflusso (ad esempio un ago o il puntale della siringa aria-acqua) così da poter forzare l’elemento insufflato sia attraverso una via così ridotta sia agendo contro la pressione dei tessuti periapicali. In definitiva, occorre impegnare l’ago contro le pareti, in modo da impedire l’eventuale deflusso lateralmente allo stesso, ed esercitare una forte pressione. Questo rappresenta un errore relativamente frequente in endodonzia, ed è alla base dei diversi “case report” che riportano l’invasione dei tessuti molli periapicali da parte di irriganti canalari come l’ipoclorito di sodio.
In tutte le altre situazioni, ovvero quando si lasci una via di deflusso coronale all’aria o ai liquidi, non si può avere insufflazione di aria o iniezione di liquidi oltre apice (per questo problema si veda il “Manuale illustrato di Endodonzia” Masson 2003 dello scrivente)
Alla luce di queste evidenze appare assolutamente improbabile che sia stata l’azione della turbina a causare lo pneumotorace descritto nel lavoro in questione, in quanto mancano le condizioni “fisiche” per esercitare, con questo strumento, una pressione intracanalare tale da invadere lo spazio periapicale.
Per chiarezza, l’aria non può essere forzata, in queste situazioni, all’interno del canale. E d’altronde, questa ipotesi speculativa avanzata dagli Autori non può essere in alcun modo comprovata, in quanto gli stessi non erano presenti durante la seduta odontoiatrica né può la Paziente descrivere con chiarezza il momento del’effetto avverso.
Con ogni probabilità l’aria è stata insufflata dall’Operatore per una erronea ( e troppo profonda, con impegno del puntale contro le pareti) introduzione della siringa “aria-acqua” durante una manovra di asciugatura del sistema canalare. Questo rappresenta un errore tecnico importante che, come tale, deve essere attentamente evitato.
Dunque, l’articolo appare fortemente deficitario in alcuni suoi aspetti:
L’esame della Letteratura Internazionale non mette in rapporto l’uso della turbina con la comparsa di uno pneumomediastino durante la terapia endodontica. Si sottolinea inoltre l’uso impreciso e fuorviante che gli Autori dell’articolo in questione hanno fatto delle reference in diversi punti della stesura del loro lavoro. Ad esempio, quando nell’introduzione riferiscono “ Lo pneumomediastino da trattamento endodontico è invece estremamente raro, generato molto spesso dall’utilizzo di turbine ad alta pressione che “inietterebbero” l’aria compressa nello spazio connettivo sottostante. (4,5 references N.d.R) ” riferiscono un dato assolutamente non suffragato nella Letteratura Scientifica né, come già precisato, nella sua revisione riguardo all’argomento, né nei due articoli citati in relazione a questa affermazione. Infatti le reference 4 e 5 sono rispettivamente i due articoli “Yang SC, Chiu TH, Lin TJ, Chan HM. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum secondary to dental extraction: a case report and literature review Kaoshing J Med Sci 2006;22:641-4” e “Tamir S, Backleh G, Hamdan K, Eliashar R. Cervico-facial emphysema and pneumomediastinum complicating a High- speed drill dental procedure. IMAJ 2005; 7:124-5.
Il primo di essi descrive l’insorgenza di uno pneumomediastino in seguito all’estrazione chirurgica di un dente del giudizio con l’uso di turbine e di siringhe aria-acqua. Nel lavoro viene spiegato inoltre in modo molto preciso come l’insufflazione di aria attraverso un lembo chirugico aperto, possa facilmente condurre l' aria attraverso gli strati profondi fino al mediastino. Il secondo articolo si riferisce specificatamente ad uno pneumomediastino dovuto ad estrazione chirurgica di un molare inferiore con l’uso di turbine. In nessuna parte di questi articoli si fa riferimento alla terapia endodontica ( non compare neppure la parola endodonzia, o terapia endodontica o che a queste faccia rìferimento) per cui appare assolutamente erroneo l’uso di queste due references, che dovrebbero appunto sostenere la tesi secondo la quale il danno è stato legato all’uso della turbina nella terapia endodontica.
Continuando l’esame dell’articolo, anche la frase “Tuttavia tale patologia risulta di raro riscontro in caso di trattamento endodontico (1,2,4 references n.d.r.), anche se l’introduzione nella pratica odontoiatrica della turbina ad alta pressione aria-acqua, nata per tagliare i denti e spruzzare aria ed acqua per modellare la superficie dentaria, ha aumentato l’incidenza del riscontro di tale complicanza.” risulta ancora non essere sostenuta dalla Letteratura citata dagli Autori.
Abbiamo già commentato la reference n° 4; la citazione n° 1 è l’articolo “Yoshimoto A, Mitamura Y, Nakamura H et al. Acute dyspnea during dental extraction. Respiration 2002;69:369-71”. Esaminando il full text si rileva che si tratta ancora una volta di una complicanza incorsa durante l’estrazione di un terzo molare inferiore. Il riferimento all’endodonzia è estremamente labile, comparendo una sola volta nella frase “Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum have occasionally been reported after various dental and oral surgical procedures such as endodontic therapy, dental extraction and facial fracture”.
Il senso dell’articolo di Yoshimoto et Al. si rileva nelle due frasi di sotto riportate, ovvero “Most instances of subcutaneous emphysema and pneumomediastinum resulting from dental extraction are produced by high-speed dental drill and air and water dental syringe” e, di seguito, “Under these conditions, it is entirely possible for pressurized air to be driven into the subcutaneous layer through the surgical wound.”. Inutile sottolineare che anche la citazione n° 2 (Rossiter JL, Hendrix RA. Iatrogenic subcutaneous cervicofacial and mediastinal emphysema. J Otolaryngol 1991;20:5.) fa riferimento ad un caso connesso, ancora una volta, all’estrazione di un molare inferiore con infezione, senza alcun riferimento, almeno nell’abstract, alla terapia endodontica.
Sempre in relazione con la frase riportata, poi, l’affermazione “anche se l’introduzione nella pratica odontoiatrica della turbina ad alta pressione aria-acqua, nata per tagliare i denti e spruzzare aria ed acqua per modellare la superficie dentaria, ha aumentato l’incidenza del riscontro di tale complicanza” non è sostenuta dalla Letteratura, non è presente nella pratica Clinica quotidiana di noi Odontoiatri e non appare assolutamente riferibile all’uso della stessa nella terapia endodontica.
Infine l’affermazione “ La sua insorgenza, apparentemente non spiegabile in seguito a trattamenti endodontici, è invece comprensibile in base a considerazioni anatomiche, riportata con la citazione n°7 (Cortale M, Sanna S, Liguori G. Pneumomediastino iatrogeno da estrazione dentale. Il Dentista moderno 1996; 73:680-1) non è sostenibile: laddove, infatti, le vie di deflusso dell’aria fino al mediastino sono ben norte, non si tiene conto dell’anatomia endodontica che non può, come già spiegato in precedenza, consentire il passaggio forzato di aria quando questa deriva da una turbina aria-acqua mentre questo è sicuramente possibile quando l’aria viene forzata in un ambiente chiuso. Questo si verifica quando si inserisce nel canale, in profondità e a bloccare le pareti, il puntale della siringa aria-acqua allo scopo di asciugare il sistema endodontico.
Ritengo che, a questo punto si sia dimostrata a sufficienza l’inconsistenza e l’incongruità della Letteratura portata dagli Autori a sostegno delle loro tesi. Le references dalla 1 alla 10 (su 12) sono riferite a complicanze in seguito ad estrazioni, la 11 (Nahieli O, Neder A, Ashkelon I. iatrogenic pneumomediastinum after endodontic therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:618-9). è l’unica che effettivamente riporta uno pneumotorace legato a procedure endodontiche ma, come già rilevato, l’insorgenza della complicanza è dovuta all’uso di perossido di idrogeno come irrigante canalare mentre, nello stesso, non si accenna ad alcun problema legato all’uso della turbina. L’ultimo articolo citato riporta la possibilità di otalgia e diminuzione dell’udito in seguito ad enfisema sottocutaneo dovuto ad aria passata attraverso lesioni dei tessuti orali (curiosamente queste complicanze non sono riportate nelle frasi sostenute da questa citazione)
Conclusioni
Conosco quanta fatica e quanto impegno ci sia dietro la stesura di un lavoro scientifico e mi dispiace dover confutare in modo così incisivo il lavoro scientifico in questione. Tuttavia ci sono troppe imprecisioni ed errori, che non permettono la ricostruzione precisa di quello che probabilmente si è verificato.
Ed il primo errore commesso dai Colleghi che hanno steso questo lavoro scientifico è stato quello di non chiamare il Collega Odontoiatra e di raccogliere la sua descrizione dell’accaduto, cercando di ricercare quali fossero stati i comportamenti sbagliati nel corso della terapia.
Il secondo è stato conseguente: la necessità di trovare una spiegazione, senza avere notizie precise del come questo fosse accaduto, ha fatto si che si forzasse la Letteratura Scientifica tentando di attribuirle cose che questa non affermava. Anche in questo caso la presenza di un Odontoiatra nel gruppo di lavoro avrebbe permesso di rilevare immediatamente gli errori interpretativi.
Sarebbe stato sufficiente, in ogni caso, che questo articolo fosse stato consegnato, dal comitato di lettura, al controllo di un Odontoiatra prima di accettarlo per la pubblicazione.
Si può supporre che i Colleghi Chirurghi che hanno compilato questo lavoro non abbiano mai utilizzato una turbina odontoiatrica, o la siringa aria-acqua di un riunito odontoiatrico, e che mai abbiano effettuato un’apertura di cavità d’accesso e dunque possiamo pensare che non abbiano presente cosa avviene realmente quando si utilizzano i vari strumenti durante una terapia endodontica.
Ma perché è così importante confutare questo articolo?
Perché affermare che l’uso della turbina durante le terapie endodontiche sia potenzialmente pericoloso per la possibilità di creare uno pneumotorace, oltre a non essere assolutamente veritiero e assolutamente non suffragato dalla Letteratura Scientifica, porrebbe dei limiti, anche per motivi medico-legali, ad una manovra che viene effettuata centinaia di volte all’anno da qualsiasi dentista senza che mai si verifichi la complicanza sopra descritta. Inoltre la turbina “ad alta pressione aria-acqua” non è sicuramente un’introduzione recente, essendo entrata nella pratica quotidiana di qualsiasi odontoiatra da almeno 30 anni, senza che ci sia stato l’aumento dell’incidenza di questa complicanza durante la terapia endodontica. A smentire gli Autori, in questo caso, è l’evidenza quotidiana di noi operatori e il vuoto di queste segnalazioni in Letteratura Internazionali. Negli Stati Uniti, ad esempio, vengono effettuate 40 milioni di terapie endodontiche all’anno, nella quasi totalità con la turbina. Il silenzio della Letteratura su questa associazione (uso della turbina / Pneumotorace o Enfisema Sottocutaneo) dovrebbe essere sufficiente a dirimere ogni dubbio.
Infine questo lavoro, riportato nel solco della corretta interpretazione, potrebbe essere molto utile per tutti gli Odontoiatri segnalando la complicanza e, una volta chiarite le modalità dell’incidente, ponendo l’accento sul fatto che questa sia dovuta ad un “errore iatrogeno” come l’insufflazione forzata di aria nel canale con una siringa aria-acqua e non ad una banale e corretta procedura clinica.
Dottor Emanuele Ambu
Prof. a contratto con incarico di supplenza per l’Insegnamento di Materiali Dentari per Endodonzia, CLSOPD, Università di Modena e Reggio Emilia
Responsabile del Corso di Perfezionamento Universitario di Endodonzia (anni 2004- 2005) , CLSOPD, Università di Modena e Reggio Emilia
Professore a Contratto Master di Endodonzia Università di Bologna (2006-2008)
Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia
Active Member European Society of Endodontology
Autore di >50 Articoli Scientifici in Riviste Odontoiatriche Italiane ed Internazionali
Autore di Libri e CD-Rom ad argomento Endodontico
Via Marconi 16, 40122 Bologna
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