Denosumab e osteonecrosi dei mascellari: attenzione a estrazioni e protesi rimovibili
(da Dental Academy – Marzo 2017) Non solo bisfosfonati nello sviluppo di osteonecrosi dei mascellari. Il denosumab è un farmaco anti-riassorbimento osseo di recente introduzione, appartenente alla classe degli anticorpi monoclonali e utilizzato nella cura di quadri di osteoporosi severa e/o in caso di metastasi ossee. Agisce inibendo l’attività osteoclastica, riducendo il riassorbimento e aumentando la densità del tessuto osseo. Il suo meccanismo d’azione è altamente selettivo, volto a inibire il ligando Rankl, un fattore chiave per il rimodellamento osseo che gioca un ruolo essenziale per la formazione, la funzione e la sopravvivenza degli osteoclasti.
L’osteonecrosi dei mascellari è l’evento avverso che potenzialmente si verifica in correlazione al diminuito turnover osseo legato all’azione del denosumab su Rankl. Da quando il denosumab è entrato in clinica, infatti, sono stati riportati diversi casi di osteonecrosi dei mascellari ad esso associati, e l’American Dental Association (Ada), nel 2008, parlò esplicitamente di casi di osteonecrosi dei mascellari correlati all’impiego di farmaci anti-riassorbimento osseo, come il denosumab.
Un gruppo di autori spagnoli ha recentemente condotto una revisione sistematica e meta-analisi di tutti gli studi clinici controllati e randomizzati presenti in letteratura che valutavano, tra i loro outcome, anche gli effetti avversi correlati al denosumab. Avevano tra gli obiettivi correlare l’impiego di denosumab e l’incidenza di osteonecrosi, ottenere informazioni sul dosaggio del farmaco e comparsa della patologia e sull’approccio terapeutico attuato per gestire questo evento avverso. Sono stati inclusi sette studi clinici controllati e randomizzati, tutti condotti su pazienti oncologici e che confrontavano la terapia con denosumab vs zolendronato o placebo, per un periodo di terapia che andava dai 13 ai 21 mesi.
In generale, la maggior parte degli effetti avversi associati a denosumab compariva con dosi periodiche pari a 120 mg; quando la dose scendeva a 60 mg, la comparsa di eventi avversi era direttamente proporzionale alla durata del trattamento. L’incidenza complessiva di osteonecrosi dei mascellari risultò dell’1,7%, con un range che andava dallo 0 al 2% a seconda degli studi. L’utilizzo di denosumab era associato a un maggior rischio di osteonecrosi rispetto al trattamento con bisfosfonati (rischio relativo = 1.48) o al placebo (rischio relativo = 16.28). I fattori che influivano sullo sviluppo di osteonecrosi erano: estrazioni dentali (66-77% dei casi), chemioterapia (64-75% dei casi), scarsa igiene orale (55-77% dei casi), presenza di protesi rimovibili (48-77%), concomitante terapie con anti-angiogenetici (20% dei casi). Sul totale dei 97 casi di osteonecrosi dei mascellari riscontrati, il 32% si risolse durante il periodo di conduzione del trial clinico.Le terapie per la gestione dell’evento avverso andavano dall’impiego di antibatterici locali all’uso di antibiotici fino all’approccio chirurgico.
Il trattamento con denosumab comprende una serie di effetti collaterali a breve e a lungo termine, tra cui rientra l’osteonecrosi dei mascellari, evento capace di esporre il paziente a disturbi funzionali importanti e con forte impatto sulla qualità di vita. È fondamentale quindi identificare i pazienti a rischio, indagando anche un’eventuale terapia concomitante o pregressa con bisfosfonati e attuando il più possibile un approccio odontoiatrico preventivo.