Linee guide nella pratica clinica: perché sono inattendibili
(da DottNet) Quando medici e pazienti devono prendere decisioni riguardo la salute, dovrebbero tenere conto dei potenziali benefici e danni delle procedure diagnostiche e degli interventi, così come dei valori e delle preferenze dei pazienti stessi.1 Ma nei tempi attuali, in piena infodemia, come è possibile facilitare questo processo decisionale per pazienti e medici? Le linee guida per la pratica clinica (clinical practice guidelines, CPG) - documenti che includono raccomandazioni il cui obiettivo è quello di ottimizzare la cura del paziente mediante review sistematica delle evidenze e valutazione dei benefici e dei rischi delle opzioni alternative di cura - possono essere la soluzione ma non sono prive di limitazioni.
Il buono delle CPG. È innegabile che i medici debbano tenere il passo su un numero sempre crescente di evidenze in più campi della clinica, ma le CPG possono essere molto utili perché riassumono un ampio range di prove su di uno specifico topic ed agevolano così il medico nel prendere decisioni evidence-based per aiutare i propri pazienti in un modo efficiente e veloce.2 Parlare delle CPG come semplice sommario di prove è però riduttivo: queste si costruiscono su sommari di prove e incorporano la clinical expertise ed i valori dei pazienti, divenendo il pinnacolo della evidence-based medicine (medicina basata sull’evidenza).2 Le CPG, quindi, possono migliorare la coerenza delle cure, responsabilizzare i pazienti, influenzare la public policy, guidare lo sviluppo di misure e valutazioni delle prestazioni della malattia, e dirigere la pianificazione degli interventi di alto valore.2
Il cattivo delle CPG. Nonostante i tentativi messi in atto per produrre delle linee guida affidabili, sono stati recentemente sollevati diversi dubbi sulla loro attendibilità, sia essa metodologica o di contenuto.2 Se da un lato, viene infatti spesso trascurata la personalizzazione delle terapie, dall’altro non si tiene altrettanto conto della possibile multimorbilità dei pazienti, con la maggior parte delle linee guida che basano le raccomandazioni su determinati gruppi di pazienti e su singole condizioni.2 Questo aspetto può portare alla necessità di applicare raccomandazioni da differenti linee guida in parallelo e risultati recenti hanno mostrato che questa applicazione simultanea potrebbe essere associata a gravi reazioni avverse da interazioni farmaco-farmaco o farmaco-malattia.2 Inoltre, raccomandazioni provenienti da differenti CPG che valutano le stesse evidenze sulla stessa condizione ma che differiscono tra loro nei risultati, possono generare confusione e un potenziale pericolo per i pazienti.2 Sono quindi necessarie iniziative di collaborazione in modo da evitare raccomandazioni contrastanti da differenti società professionali.2 Ma la collaborazione non si deve fermare ai soli professionisti: il coinvolgimento dei valori e delle preferenze dei pazienti è altrettanto importante e può essere fatto incorporando rappresentanti dei pazienti nel gruppo di esperti e rivedendo studi qualitativi, tra gli altri.2
Il brutto delle CPG. Il più grande e "brutto" problema delle CPG è che sono sviluppate da differenti gruppi (specialisti, agenzie governative, organizzazioni private, ecc.), ognuno dei quali ha la sua prospettiva, obiettivi e usi previsti.2 Troppe linee guida attuali appaiono più come marketing industriale e articoli basati su un’opinione personale, che forniscono direttive industriali piuttosto che dichiarazioni di assistenza medica.2 Da qui, l’intervento dell’Institute of Medicine del 2009 nel quale si affermava che "i conflitti di interesse possono minare l’integrità di una ricerca scientifica, l’oggettività dell’educazione medica, la qualità delle cure offerte ai pazienti e la fiducia pubblica nella medicina".2 I conflitti di interesse influiscono quindi sulle raccomandazioni degli esperti che dovrebbero divulgarli nelle CPG e che dovrebbero limitarsi a votare sulle raccomandazioni.2
In conclusione, le linee guida per la pratica clinica non sono dei libri di ricette e possono avere dei limiti nella disponibilità e nell’applicabilità in contesti locali: è quindi di grande importanza che le agenzie sanitarie promuovano lo sviluppo e l’adattamento di linee guida cliniche adeguate alla pratica del professionista sanitario e alla realtà locale dei pazienti in termini di valori, preferenze e presenza di multimorbilità.2 Possiamo aspettarci che il futuro porterà CPG di migliore qualità e che questo si tradurrà in un processo decisionale condiviso, in scelte basate sull’evidenza più semplici da parte dei medici ed in migliori outcome per i pazienti.2
(1. Ferreira JC, et al. Clinical practice guidelines: how do they help clinicians and patients make important decisions about health? Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2019, v. 45, n. 05. Disponibile al link: https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20190321
2. Guerra-Farfan E, et al. Clinical practice guidelines: The good, the bad, and the ugly. Injury. 2022 Feb 1:S0020-1383(22)00077-8.
3. Cartabellotta A. Standard internazionali per la produzione delle linee guida. Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. 2016;42:376-383. Disponibile al link: https://www.giot.it/wp-content/uploads/2016/12/04_Art_FOCUS_-Cartabellotta-1.pdf)
Arriva il fascicolo sanitario elettronico europeo. Commissione Ue lancia l’European Health Data Space. Risparmi fino a 11 miliardi
Lanciata oggi una proposta di regolamento per creare uno spazio comune di tutti i dati sanitari per fare in modo che ogni cittadino possa gestire e controllare il proprio fascicolo sanitario elettronico in un formato comune e accessibile in qualsiasi stato membro. Ma non solo, l’idea avrà risvolti anche nella ricerca e per l’elaborazione di politiche sanitarie.Leggi L'articolo completo e il documento al LINK
Continuare a esercitare dopo la pensione è possibile. Ecco i vincoli
(da Doctor33) I tanti "ingaggi" di medici pensionati in corsia e negli hub per vaccinare in tempo di Covid ce lo hanno ricordato: continuare ad esercitare dopo essere andati in pensione è possibile, i vincoli ci sono e vanno conosciuti, ma sono contenuti sia per chi è stato dipendente e si è pensionato in Inps sia soprattutto per chi è stato convenzionato o libero professionista, contribuendo solo ad Enpam.
In ambito Inps dal 2008 il decreto legge 112 concede il cumulo senza limiti di pensione e reddito professionale se ci si è pensionati con il sistema di calcolo retributivo (antecedente alla riforma del '95) o misto, oppure con 40 anni di contributi e 65 anni d'età gli uomini e 60 le donne se si è maturato il montante con il sistema contributivo. Siccome l'età pensionabile con le successive riforme è aumentata rispetto a quei limiti, la possibilità di cumulo totale, lasciata intatta, c'è per tutti. Non c'è invece se si è andati in pensione con quota 100 (da 62 anni d'età e 38 di contributi) o con la quota 102 che c'è da quest'anno: in questo caso di "anticipo" è possibile sommare all'assegno un reddito -ma di solo lavoro occasionale- fino a 5000 euro annui fino ai 67 anni, cioè fino a quando decorre l'età per la pensione di vecchiaia: allora scatta la chance di cumulare totalmente reddito e pensione. Non c'è un analogo sistema dissuasivo invece per un'altra pensione anticipata, quella di "opzione donna", che consente di andare via a 58 anni ma con il ricalcolo dell'assegno interamente con il sistema contributivo: un assegno già "frenato" che non dà luogo ad ulteriori vincoli. Quanto alla pensione di reversibilità, l'assegno Inps viene decurtato del 25% nelle pensioni superiori a 3 volte il minimo Inps (che è di euro 524 al mese), del 40% nelle pensioni superiori a 4 volte e del 50% nelle pensioni superiori a 5 volte ma la riduzione non si applica se nello stesso nucleo familiare ci sono minori di 18 anni, studenti, inabili maggiorenni.
In ambito Enpam? «Non ci sono divieti o limiti di cumulo per chi percepisce un assegno di quota A e B o dai fondi speciali», spiega Claudio Testuzza, esperto di previdenza e medico di estrazione ospedaliera. «C'è un principio giuridico che consente al professionista di esercitare mantenendo l'iscrizione all'Albo, sulla cui base è consentito continuare a svolgere la professione senza vincoli dopo essersi pensionati. L'iscrizione automatica all'Enpam insieme a quella all'ordine, che a qualche giovane collega può sembrare solo un onere, in realtà offre vantaggi all'iscritto, e non scontati: per altri professionisti diversi dai medici odontoiatri i vincoli al cumulo, pur discussi, ci sono». Per pensionarsi in Enpam i limiti sono: i 68 anni dai quali decorre il diritto alla pensione di vecchiaia e i 62 a partire dai quali ci si può pensionare in anticipo se si hanno 35 anni di contributi e 30 di anzianità di laurea. Pur avendo diritto a pensionarsi molti medici continuano a lavorare, ad esempio la convenzione con il Servizio sanitario si può tenere fino a 70 anni, e si continua intanto a contribuire. Altri medici si pensionano e continuano in libera professione. Convenzioni come quella degli specialisti ambulatoriali hanno consentito a medici pensionati da altre convenzioni o dalla stessa di rilevare ore in alcuni territori. «Anche dipendenti pensionati dai 65 anni in su possono aspirare ad una convenzione. Ci sono pediatri passati dall'ospedale al territorio, in questi casi aspettare la pensione prima di convenzionarsi consente poi di cumulare due redditi, pensione Inps e convenzione. Del resto, la convenzione è comunque un rapporto del libero professionista. Altro esempio di cumulo (ma non in tutte le regioni è stato consentito ndr): medici in pensione sono stati richiamati da strutture Ssn durante la pandemia con contratti a termine». Infine, «non viene in alcun modo tagliato l'assegno Enpam ai superstiti. Sul taglio dell'assegno Inps -aggiunge Testuzza - e in generale sulle tagliole poste dall'Inps alla pensione di reversibilità quando il coniuge superstite a sua volta percepisce un reddito, ci sarebbe tanto da dire. Sono stato promotore di disegni di legge per abolire una penalizzazione che colpisce un vedovo o una vedova in età in cui più ha bisogno di supporti. Credo che i tagli del 30-40% dell'assegno alla perdita del coniuge titolare per l'ente pensionistico si risolvano alla fine in un risparmio, di poche centinaia di milioni, irrisorio, a danno di una spesa che sarebbe ed è di importante valore sociale».
Miocardite più frequente con il Covid che con vaccino
(da DottNet) Nei bambini e ragazzi il rischio di sviluppare una miocardite o pericardite a causa di Covid-19 (anche lieve) è molto più alto rispetto a quello a cui si va incontro sottoponendosi alla vaccinazione. È il risultato che emerge da un'ampia ricerca coordinata dall'Harvard Medical School e pubblicata sul bollettino settimanale dei Centers for Disease Control and Prevention americani. Lo studio ha analizzato i dati afferenti da 40 network sanitari americani prendendo in considerazione un totale di oltre 15mila cittadini che si erano ammalati di Covid o si erano vaccinati. Oltre 3 milioni avevano tra i 5 e i 29 anni, la fascia di età in cui sono state osservate più frequentemente le miocarditi o pericarditi associate a Covid o alla vaccinazione. Queste complicanze, emerge dallo studio, sono piuttosto rare. E in ogni caso molto più frequenti dopo l'infezione che dopo la vaccinazione, seppure con un'ampia variabilità tra generi e fasce di età. La ricerca conferma che i casi di miocardite o pericardite dopo la vaccinazione nel sesso femminile sono sporadici e completamente assenti sotto gli 11 anni: il picco massimo si ha tra i 12 e i 17 casi con un valore compreso tra 4,6 e 10,9 casi ogni 100 mila persone. Tuttavia in quella fascia di età il rischio derivante dall'infezione è di 33,6 casi per mille. Più frequenti, invece, i casi tra i maschi: tra 4 e 6,5 casi per 100 mila tra i 5 e gli 11 anni; tra 3,3 e 35,9 casi per 100mila tra 12 e 17 anni; tra 8,1 e 27,8 casi per 100 mila tra 18 e 29 anni. Tuttavia, scrivono i ricercatori, "anche tra i maschi con età compresa tra i 12 e i 17 anni, il gruppo con la più ampia incidenza di complicanze cardiache dopo aver ricevuto una seconda dose di vaccino a mRNA, il rischio è 1,8-5,6 volte più alto dopo l'infezione da SarsCoV2 che dopo la vaccinazione".