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(da Adnkronos Salute) - Aumentano le segnalazioni in tutte le Regioni di e-mail e messaggi di posta certificata di cittadini inviate medici di famiglia per ottenere, con richieste formali e implicite intimidazioni legali, l’esenzione vaccinale oppure per chiedere l’utilizzo di presunte cure sperimentali contro il Covid19, "cercando. in questo modo, di violare i principi dell’appropriatezza prescrittiva e forzando la libertà e l’autonomia, secondo scienza e coscienza, del professionista". Lo denuncia Francesco Esposito, segretario generale della Federazione italiana sindacale medici uniti-Fismu, affiliata Cisl Medici.  "E' in corso una vera e propria offensiva no vax - dice Esposito in una nota - per intimidire i medici di famiglia ed evitare la vaccinazione contro il Covid-19. Una campagna di enorme gravità che merita la risposta unitaria di tutti i sindacati medici e l’intervento della Fnomceo e di tutte le istituzioni ordinistiche locali, ma anche una reazione immediata da parte del Governo, del ministro Speranza, delle Regioni e della magistratura".   "Sui social - spiega - impazzano associazioni, consulenti legali e, purtroppo, anche alcuni medici, che giocano su due piani: da un lato propongono presunte cure sperimentali con liberatorie che scaricano tutte le responsabilità di cattiva pratica sui pazienti che ingenuamente credono a questi 'guaritori'. Dall’altro invitano i cittadini a usare strumenti impropri, come la posta certificata, per ottenere esami diagnostici o analisi, inappropriati al solo fine di ottenere l’esenzione dal vaccino".  "Non passeranno - conclude Esposito - non ci piegheremo. I pazienti hanno diritto ad essere visitati, ed essere curati, è quello che facciamo tutti i giorni in prima linea in piena pandemia, anche con le visite domiciliari. Ma attenzione, non hanno il diritto con diffide o lettere intimidatorie di limitare la libertà e l’autonomia professionale dei medici, secondo ‘scienza e coscienza".   "Certi esami o analisi si faranno e si prescriveranno solo se la storia sanitaria del paziente lo richiederà, attraverso le normali visite ambulatoriali, tutto il resto verrà respinto al mittente e segnalato alle autorità giudiziarie. I no vax non prevarranno sulla scienza e sulla libertà di scelta dei medici", conclude Esposito.

(da Univadis)  Gli operatori sanitari impegnati in tutto il mondo contro COVID-19 stanno sperimentando fattori di stress simili. Fin dall'inizio della pandemia di COVID-19 è stato documentato un incremento dei disturbi della sfera psichica sia nella popolazione generale che nei professionisti della salute (1).

L’improvviso e imprevedibile aumento della domanda di assistenza sanitaria dovuto al COVID-19 ha sottoposto i medici ospedalieri ad un aumentato stress e ad una enorme pressione psicologica, mentre i medici di medicina generale (MMG) sono stati costretti, sul versante delle cure domiciliari e territoriali,  a modificare rapidamente le pratiche di lavoro e a iniziare a utilizzare le piattaforme di telemedicina per i servizi erogati ai pazienti (2). 

Già prima di COVID-19 i medici erano a rischio più alto di burnout, depressione e suicidio rispetto ad altri professionisti. La pandemia ha alimentato alti livelli di stress in tutti gli operatori sanitari e continua a mantenerli elevati nonostante gli scenari si siano modificati.

Scenari pandemici e salute mentale       Durante la prima ondata di SARS-CoV-2 la prevalenza del disagio psichico degli operatori sanitari era correlata alla  frustrazione e paura per la mancanza di adeguati dispositivi di protezione individuale, per gli esiti traumatici dei paziente, il tutto esacerbato dalle misure di distanziamento fisico e dall'isolamento sociale (4). Queste esperienze sono state determinati per gli esiti sulla salute mentale di medici e infermieri, inclusi i sintomi di depressione, ansia e disturbo da stress post-traumatico ( PTSD ).  Attualmente, per la prolungata richiesta di risposte a richieste di salute non soddisfatte e per carichi di lavoro usuranti anche per garantire lo svolgimento di una campagna di vaccinazione senza precedenti, si configura come uno scenario a rischio persistente e negativo sulla salute mentale di tutti i professionisti della salute impegnati contro COVID.19, ma l'entità del problema rimane incerta. 

La letteratura esistente suggerisce come le pandemie passate abbiano provocato un aumento dello stress e dei sintomi correlati al disagio psichico negli operatori sanitari (5).  

Studi sull'epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS) del 2003 hanno mostrato che gli operatori sanitari presentavano effetti sulla loro salute mentale tra cui alti livelli di stress, ansia, depressione e stress post-traumatico. La quasi totalità dei medici di pronto soccorso (93%) che ha preso in cura le vittime dell'epidemia di SARS del 2003 ha riportato sintomi associati al disturbo da stress post-traumatico (6)  . 

Il Center for Disease Control and Preventionha pubblicato un report (7) sulla valutazione delle condizioni di salute mentale in una coorte di professionisti impiegati nel sistema sanitario pubblico (26.174 soggetti tra medici e infermieri) dal 29 marzo al16 aprile 2021. L’analisi ha cercato di intercettare la presenza di sintomi di depressione, ansia, PTSD e ideazione suicidaria in queste persone.   I risultati hanno evidenziato che più della metà dei partecipanti allo studio (53%) riferiva di aver avuto almeno un sintomo legato alla sfera psichica nelle due settimane precedenti l’intervista. In particolare, in una stratificazione percentuale per problemi, si riscontrava depressione (32,0%), ansia (30,3%), disturbo da stress post-traumatico (36,8%) o ideazione suicidaria (8,4%). La più alta prevalenza di sintomi di disagio psichico è stata rilevata in soggetti giovani di età ≤ 29 anni (intervallo = 13,6%-47,4%) e in persone transgender o non binarie (cioè coloro che non si sono identificati come né maschi né femmine) di tutte le età (intervallo = 30,4 %-65,5%). 

Gli operatori di sanità pubblica che hanno riferito di non essere in grado di assentarsi dal lavoro, banalmente andare in ferie, avevano maggiori probabilità di segnalare sintomi negativi rispetto alla loro salute mentale. La gravità dei sintomi aumentava con l'aumento dell'orario di lavoro settimanale e rispetto alla percentuale di tempo di lavoro dedicato alle attività di risposta a problemi correlati al COVID-19.

Questo report conferma una prevalenza di sintomi riferibili a un coinvolgimento delle condizioni di salute mentale tra gli operatori della sanità pubblica superiore a quanto precedentemente riportato nella popolazione generale (53% vs 40,9%). Le prevalenze dei sintomi di depressione e ansia erano simili a quelle di precedenti studi; mentre la prevalenza dei sintomi da stress post-traumatico è del 10%-20% superiore a quella precedentemente riportata tra gli operatori sanitari, il personale in prima linea e il pubblico in generale  (1,7)

C’è un grande bisogno di salute, tra richiesta sanitaria convenzionale e bisogni legati al Covid, che vanno dalla gestione dei pazienti infetti, al long-Covid fino alle vaccinazioni. I medici hanno difficoltà a “staccare” dal loro lavoro e questo vale sia per chi lavora in ospedale o per chi è impegnato sul territorio come i Medici di Medicina Generale (8). Un contesto che potrebbe mettere in difficoltà non solo i medici, ma anche pazienti e il prezzo da pagare in termini di salute mentale a causa della pandemia sarà sempre più alto per tutti (9).

1. Gainer DMet al Association between proportion of workday treating COVID-19 and depression, anxiety, and PTSD outcomes in US physicians. J Occup Environ Med 2021;63:89–97.

2. Wosik J, Fudim M, Cameron B, et al. Telehealth transformation: COVID-19 and the rise of virtual care. J Am Med Informatics Assoc 2020; 27:957–962.

3. Dyrbye LN, et al. Burnout among U.S. medical students, residents, and early career physicians relative to the general U.S. population. Acad Med 2014; 89:443–451

4. Di Tella M, et al. Mental health of healthcare workers during the COVID-19 pandemic in Italy. J Eval Clin Pract 2020; 26:1583–1587.

5. Maunder RG, et al. Long-term psychological and occupational effects of providing hospital healthcare during SARS outbreak. Emerg Infect Dis 2006; 12:1924–1932.

6. Lin CY, et al. The psychological effect of severe acute respiratory syndrome on emergency department staff. Emerg Med J 2007; 24:12–17.

7. Bryant-Genevier J, et al. Symptoms of Depression, Anxiety, Post-Traumatic Stress Disorder, and Suicidal Ideation Among State, Tribal, Local, and Territorial Public Health Workers During the COVID-19 Pandemic - United States, March-April 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jul 2;70(26):947-952. 

8. Michienzi A Niente ferie per i medici di famiglia, mancano i sostituti Univadis Medical News17/06/2021  https://www.univadis.it/viewarticle/niente-ferie-per-i-medici-di-famiglia-mancano-i-sostituti-746106?s1=news

9. Riboldi E COVID-19 – Qual è il prezzo della pandemia in termini di salute mentale? Univadis Sint Letter17/04/2020 https://www.univadis.it/viewarticle/covid-19-qual-e-il-prezzo-della-pandemia-in-termini-di-salute-mentale-718030?s1=news

(da Univadis)   Un utilizzo di frequente di strumenti digitali in un campione di preadolescenti  di 11 anni aumenta il rischio di essere sovrappeso all'età di 14. Nello studio, l'associazione è presente solo tra i preadolescenti che facevano meno di 6 ore a settimana di attività fisica nel tempo libero. I risultati suggeriscono, secondo gli autori, che un’adeguata quantità di attività fisica nel tempo libero durante la preadolescenza possa proteggere dall’impatto di utilizzo  elevato di strumenti digitali, inevitabilmente legati a uno stile di vita più sedentario.  Secondo un recente studio prospettico su larga scala, l’attività fisica nel tempo libero durante la preadolescenza può modificare l’associazione tra l’uso di strumenti digitali e il rischio di essere in sovrappeso nell’adolescenza. In particolare, si è visto che un utilizzo intensivo di strumenti digitali a 11 anni aumenta il rischio di essere in sovrappeso 3 anni dopo, e che tale rischio non cresce nei preadolescenti che facevano almeno 6 ore di attività fisica nel tempo libero.   Una delle problematiche sanitarie globali più gravi, spiega l'articolo pubblicato sul Journal of Physical Activity and Health, è l’alta prevalenza di obesità tra bambini e adolescenti, che ha conseguenze negative a lungo termine sia a livello individuale sia sociale. “Alti livelli di utilizzo di supporti digitali si associano all’eccesso di peso già nell’infanzia e nell’adolescenza, eppure le prove di una relazione causale o a lungo termine restano scarse e contraddittorie” spiegano gli autori. “Inoltre, l'influenza dell’attività fisica su questa relazione è ancor meno studiata” precisano.   L'analisi fa parte dello studio Finnish Health in Teens che ha reclutato 4.661 partecipanti con età media di 11,1 anni all'esordio e 13,6 anni al follow-up, classificati come adolescenti di peso normale o in sovrappeso/obesi. Mediante un questionario via web i partecipanti hanno autoriportato l’uso di strumenti digitali e l’attività fisica nel tempo libero, classificata con un livello basso (da 0 a 5 ore a settimana), moderato (da 6 a 8) e alto (almeno 9 ore). È da questi o natura utilizzati in un contesto sedentario, si associano a un maggior rischio di essere in sovrappeso 3 anni dopo. Il rischio però aumenta solo tra i ragazzini con un livello attività fisica nel tempo libero basso ma non tra quelli con un livello moderato o alto.     “I nostri risultati sottolineano l’importanza dell’attività fisica tra i giovani per ridurre, o addirittura eliminare, il rischio futuro di eccesso di peso, soprattutto tra i giovani che passano molto tempo su strumenti digitalii” affermano i ricercatori. I dati ottenuti sono particolarmente importanti per definire i rischi a cui vanno incontro i più piccoli dopo questo periodo pandemico caratterizzato da un utilizzo intensivo di mezzi digitali e da una riduzione drastica delle opportumità di movimento, rischi che dovranno essere presi in considerazione nella messa a punto delle future strategie di contenimento del contagio.

(Engberg E, Leppänen MH et al. Physical Activity Among Preadolescents Modifies the Long-Term Association Between Sedentary Time Spent Using Digital Media and the Increased Risk of Being Overweight. Journal of Physical Activity and Health. DOI: 10.1123/jpah.2021-0163.)

(da fimmg.org)     Il Tar di Lecce ha confermato con decreto la sospensione dall'esercizio professionale e dal servizio presso la Asl di Brindisi di un medico non vaccinato. I giudici amministrativi hanno respinto il ricorso della dottoressa specificando che «nel giudizio di bilanciamento dei contrapposti interessi, la posizione della ricorrente e il diritto dell'individuo, sotto i vari profili evidenziati, debbono ritenersi decisamente recessivi rispetto all'interesse pubblico sotteso alla normativa», nel contesto emergenziale «legato al rischio di diffusione della pandemia da Covid-19». La camera di consiglio per una trattazione più approfondita della vicenda è stata fissata per il 15 settembre prossimo. Secondo i giudici, inoltre: «è in facoltà della ricorrente - è specificato - conseguire la cessazione di tutti i lamentati effetti pregiudizievoli adempiendo all'obbligo vaccinale» ritenuto un «presupposto necessario ed imprescindibile per l'esercizio della professione». Nel giudizio si è costituito il consiglio dell'ordine dei medici di Brindisi. Non si è costituita in giudizio la Asl.

(da Univadis)    Le circolari del ministero della Salute n. 35309 del 4 agosto 2021 e 35444 del 5 agosto 2021 sulla composizione dei vaccini antiCovid contengono anche le informazioni per identificare coloro che possono legittimamente richiedere un certificato di esonero dalla vaccinazione. Per fare chiarezza su questo argomento delicato (sono numerosi i casi di assistiti che richiedono l’esonero senza averne i requisiti), la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG) ha realizzato un documento in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità e il ministero della Salute, utile per i medici di famiglia e i medici vaccinatori.  “L’obiettivo di questo documento è dare indicazioni precise e inequivocabili » ha spiegato il presidente della SIMG Claudio Cricelli. Le ambiguità che spesso lasciano adito a interpretazioni sbagliate, dubbi e perplessità”.  Di seguito abbiamo riassunto gli elementi essenziali del documento, al fine di fornire una guida rapida al medico che si deve confrontare con la richiesta di un certificato di esenzione.

Gli aspetti burocratici 

Il ministero della Salute ha disciplinato, con queste circolari, il rilascio dei “certificati di esenzione alla vaccinazione anti-Covid-19” a chi ha condizioni cliniche specifiche e documentate che impediscono di ricevere la vaccinazione o completare il ciclo vaccinale e a chi ha ricevuto il vaccino Reithera nell’ambito della sperimentazione, al fine di ottenere il green pass europeo. Fino al 30 settembre 2021, salvo ulteriori disposizioni, sono validi anche a livello nazionale i certificati di esclusione vaccinale già emessi dai Servizi Sanitari Regionali.

La certificazione di esenzione può essere rilasciata solo se la vaccinazione stessa deve essere posticipata o sconsigliata per la presenza di specifiche condizioni cliniche documentate.

Fino al 30 settembre 2021, le certificazioni potranno essere rilasciate direttamente da:

a. medici vaccinatori dei Servizi vaccinali ;

b. medico responsabile del centro di sperimentazione in cui è stata effettuata la vaccinazione, nel caso di cittadini che hanno ricevuto il vaccino ReiThera.

c. medici di medicina generale e pediatri di libera scelta che abbiano aderito alla campagna vaccinale, cioè che abbiano le credenziali per inserire i dati nei sistemi Regionali e Nazionali.

l medico che rilascia l’esenzione deve registrare nel proprio software le motivazioni alla base di tale decisione per future verifiche e monitoraggio. Tali motivazioni non possono essere contenute nel certificato di esenzione rilasciato all’interessato.

Se la richiesta proviene da un assistito che non ha una idonea documentazione, lo stesso dovrà essere inviato a valutazione e decisione da parte dello specialista; inoltre, la circolare del ministero, per aiutare i medici vaccinatori nella valutazione dell’idoneità alla vaccinazione, prevede che le Regioni individuino presso i Centri Vaccinali o altri centri ad hoc le modalità di presa in carico dei casi dubbi e un gruppo tecnico regionale di esperti in campo vaccinale. La certificazione deve essere rilasciata a titolo gratuito, avendo cura di archiviare la documentazione clinica relativa, anche digitalmente, per il monitoraggio delle stesse.

Motivi di rinvio più comuni

Si tratta di condizioni per le quali è preferibile posticipare la vaccinazione. Non rappresentano né controindicazione né precauzione ma una opportunità considerando la protezione già garantita dalla recente infezione o i rischi di possibile trasmissione dei soggetti in quarantena o con sintomatologia compatibile con COVID-19:

a. Paziente di recente affetto da infezione asintomatica o malattia accertata da SARS-CoV-2 laddove non siano trascorsi almeno tre mesi dal primo tampone positivo.

b. Paziente con malattia di COVID-19 recente che abbia ricevuto terapia con anticorpi monoclonali laddove non siano trascorsi almeno tre mesi dal trattamento.

c. Soggetto in quarantena per contatto stretto fino al termine del periodo di isolamento.

d. Soggetto con sintomi sospetti di COVID-19 fino al risultato del tampone

e. Paziente con malattia acuta severa non differibile (esempio evento cardiovascolare acuto, epatite acuta, nefrite acuta, stato settico o grave infezione di qualunque organo/tessuto, condizione chirurgica maggiore)

Queste condizioni non necessitano di alcuna certificazione di esenzione. I casi a e b hanno diritto al green pass di guarigione valido 6 mesi, mentre la valutazione della opportunità di vaccinazione per i casi c e d avverrà rispettivamente alla fine della quarantena o al termine del percorso diagnostico.

Controindicazioni

Controindicazione specifica nei confronti di uno o più dei vaccini attualmente utilizzati in Italia:

ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti (nota 1) ed in particolare

il polietilene-glicole-2000 PEG contenuto nel vaccino Comirnaty- (Pfizer-Biontech)

il metossipolietilene-glicole-2000 (PEG2000 DMG) (I PEG sono un gruppo di allergeni noti che comunemente si trovano in farmaci, prodotti per la casa e cosmetici),

la trometamina (componente di mezzi di contrasto radiografico e di alcuni farmaci somministrabili per via orale e parenterale) contenuta nel vaccino Spikevax (Moderna)

il polisorbato contenuto nei vaccini COVID-19 a vettore virale Vaxzevria (AstraZeneca) e Janssen (Johnson&Johnson). lI polisorbato 80 è una sostanza ampiamente utilizzata nel settore farmaceutico e alimentare ed è presente in molti farmaci inclusi vaccini e preparazioni di anticorpi monoclonali. PEG e polisorbato sono strutturalmente correlati e può verificarsi ipersensibilità cross-reattiva tra questi composti

soggetti che hanno manifestato sindrome trombotica associata a trombocitopenia in seguito alla vaccinazione con Vaxzevria;

soggetti che in precedenza hanno manifestato episodi di sindrome da perdita capillare con Vaxzevria o Janssen

In caso di reazione allergica grave alla prima dose di un vaccino COVID-19 si può considerare la possibilità di utilizzare un vaccino di tipo diverso per completare l’immunizzazione; tuttavia, vista la possibilità di reazioni crociate tra componenti di vaccini diversi, è opportuno effettuare una consulenza allergologica e una valutazione rischio/beneficio individuale.

La vaccinazione antiCOVID-19 non è controindicata in gravidanza. Qualora, dopo valutazione medica, si decida di rimandare la vaccinazione, alla donna in gravidanza potrà essere rilasciato un certificato di esenzione temporanea alla vaccinazione.

La sindrome di Guillain-Barré è stata segnalata molto raramente dopo somministrazione di Vaxzevria e Janssen. Qualora insorta entro 6 settimane dalla vaccinazione, senza altra causa riconducibile, è prudente non eseguire ulteriori somministrazioni dello stesso tipo di vaccino. Potrà essere comunque considerato l’utilizzo di un vaccino di tipo diverso per completare l’immunizzazione.

Precauzioni

Una precauzione è una condizione nel ricevente che può aumentare il rischio di gravi reazioni avverse o che può compromettere la capacità del vaccino di indurre un’adeguata risposta immunitaria. In generale, quando è presente una precauzione può essere necessario approfondire il singolo caso valutando il rapporto beneficio/rischio. La maggior parte delle persone che al momento della seduta vaccinale abbia una precauzione alla vaccinazione antiCOVID-19 può essere vaccinata ma in alcuni casi deve essere presa in considerazione la consultazione con il medico curante o con uno specialista per determinare se la persona può ricevere la vaccinazione in sicurezza.

Esempio: casi molto rari di miocardite e pericardite sono stati osservati dopo somministrazione di vaccini a mRNA. La decisione di somministrare la seconda dose in persone che hanno sviluppato una miocardite/pericardite dopo la prima deve tenere conto delle condizioni cliniche dell'individuo e deve essere presa dopo consulenza cardiologica e un’attenta valutazione del rischio/beneficio. Laddove si sia deciso di non procedere con la seconda dose di vaccino anti COVID-19 a mRNA, può essere considerato l’utilizzo di un vaccino di tipo diverso per completare l’immunizzazione.

La reazione allergica immediata ad altro vaccino o farmaco è considerata una precauzione ma non una controindicazione in questo caso la valutazione del rischio è condotta per tipo e gravità della reazione e l’attendibilità delle informazioni, tenendo in considerazione la consultazione con il medico curante o con uno specialista per determinare se la persona può ricevere la vaccinazione in sicurezza.

False controindicazioni

Sono alcune patologie, sintomi o condizioni erroneamente considerati vere controindicazioni quando in realtà non precludono la vaccinazione. Esse quindi non danno diritto a certificato di esenzione.

Si riportano qui le più comuni a titolo esemplificativo:

L’allattamento non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione anti COVID-19.

Le persone con storia di paralisi di Bell possono ricevere qualsiasi vaccino COVID-19 autorizzato da EMA.

Le persone con malattie autoimmuni possono ricevere qualsiasi vaccino COVID-19 autorizzato da EMA.

In assenza di specifiche controindicazioni, i pazienti immunocompromessi e gli oncologici in corso di radio-chemioterapia non presentano controindicazione alla vaccinazione anti COVID-19. I vaccini COVID-19 attualmente autorizzati da EMA non sono vaccini vivi e quindi possono essere somministrati in sicurezza; le evidenze suggeriscono che la risposta immunitaria alla vaccinazione COVID-19 potrebbe essere ridotta in queste persone.

Persone con una storia di gravi reazioni allergiche non correlate a vaccini o farmaci iniettabili, come allergie al cibo, agli animali domestici, al veleno di insetti, all'ambiente o al lattice, possono essere vaccinate, così come coloro con storia di allergie ai farmaci orali o di storia familiare di gravi reazioni allergiche, o che potrebbero avere un'allergia più lieve ai vaccini (nessuna anafilassi).

(da Doctor33)   La priorità al momento deve essere quella di aumentare le coperture nei Paesi che ancora non hanno avuto accesso ai vaccini, motivo per cui Soumya Swaminathan, chief scientist dell'Oms afferma che «i dati, al momento, non indicano il bisogno di una terza dose». Secondo l'esperta iniziare con i 'booster' con buona parte del mondo ancora non immunizzata potrebbe essere addirittura controproducente: «Ci opponiamo fermamente alla terza dose per tutti gli adulti nei paesi ricchi, perché non aiuterà a rallentare la pandemia. Togliendo dosi alle persone non vaccinate i booster favoriranno l'emergere di nuove varianti». La posizione è stata ribadita da Bruce Aylward, un altro esperto dell'Oms. «Ci sono abbastanza vaccini per tutti, ma non stanno andando nel posto giusto al momento giusto. Due dosi devono essere date ai più vulnerabili in tutto il mondo prima che i richiami vengano dati a chi ha completato il ciclo, e siamo ben lontani da questa situazione». Intanto, la Cina ha azzerato domenica i contagi a diffusione interna a un mese circa dall'accertamento di metà luglio del focolaio di variante Delta del Covid emerso all'aeroporto di Nanchino. È quanto ha riportato la Commissione sanitaria nazionale, secondo cui i casi importati sono stati 21 di cui 5 nel Guangdong, 4 a Shanghai, 3 sia a Tianjin sia nello Yunnan, 2 a Pechino e uno ciascuno nelle province di Shanxi, Zhejiang, Henan e Sichuan. La più grave recrudescenza in Cina della pandemia da mesi, guidata dalla variante Delta altamente contagiosa, è stata portata sotto controllo con test di massa e blocchi mirati alle attività.

(da Univadis)   Il confronto ha ormai assunto i toni di un dialogo tra tifosi di due squadre avversarie e storicamente inconciliabili: tra i medici ci sono da un lato i sostenitori della vaccinazione di massa, alcuni dei quali scherniscono chi difende l’importanza di un trattamento precoce, e dall’altro quelli che, rivendicando il loro ruolo sul territorio rispetto agli ospedalieri, talvolta lasciano intendere al pubblico che le cure domiciliari per Covid-19 possano essere in qualche modo un’alternativa all’immunizzazione.  Non è così e non ci dovrebbe essere bisogno di sottolineare che la contrapposizione non ha alcun senso, ma forse può essere utile soffermarsi a riflettere, a freddo, sul tema.   SARS-CoV-2 ha due caratteristiche che, combinate, contribuiscono a trarre in inganno: per fortuna comporta un tasso di letalità relativamente basso, tanto che per la larga maggioranza dei contagiati si risolve in una forma influenzale più o meno grave, ma dalla sua, soprattutto nella nuova variante delta ormai prevalente, ha in compenso un’elevata contagiosità. Scrivo cose ovvie per chi legge, lo so, ma vorrei riflettere su come queste proprietà del virus possano determinare distorsioni cognitive capaci di portarci fuori strada, facendoci commettere gravi errori di valutazione.  Il più grave è quello di sottovalutare l’infezione. Oggi che, grazie alla vaccinazione di massa degli anziani, l’età media dei contagiati è scesa sotto i trent’anni, possiamo affermare che ben oltre il 99% dei contagiati guarisce da Covid-19. Davanti a questo dato, l’attenzione dedicata alla pandemia può sembrare eccessiva. Il continuo appello alla vaccinazione, spropositato.   Eppure, anche sorvolando sulle conseguenze a medio e lungo termine dell’infezione – quel “long covid” di cui si parla ancora troppo poco, anche per giovani e adolescenti reduci da forme lievi della malattia – le percentuali in questo caso possono essere fuorvianti .   Data infatti l’elevata contagiosità della variante delta di SARS-CoV-2, in una popolazione che comprende ancora milioni e milioni di individui suscettibili (tra i quali milioni di quarantenni, cinquantenni e oltre), quell’1% può tradursi in un numero tutt’altro che trascurabile di vittime. E, se il virus fosse lasciato circolare liberamente, oltre alla punta dell’iceberg che non ce la farà, ci sarebbero decine di migliaia di pazienti che resterebbero segnati per mesi dalla malattia e prima affollerebbero i pronto soccorso, gli ospedali e le terapie intensive, sottraendo risorse per il trattamento di altre condizioni e provocando, indirettamente, un ulteriore carico di malattia e di morte.   Il vaccino non può impedire completamente il rischio di trasmissione, ma lo riduce, così come limita moltissimo la possibilità di ammalarsi, soprattutto di forme gravi.Lo dicono i dati che in questi giorni mostrano l’enorme discrepanza di pazienti vaccinati e non vaccinati nelle terapie intensive in diversi Paesi del mondo. Gli stessi medici che oggi si prendono cura dei loro assistiti a domicilio riuscirebbero a prestare loro la stessa attenzione se il loro numero decuplicasse?

Curare va bene, ma non c’è dubbio che se si può prevenire una malattia, questo approccio sia da preferire. Non parliamo di infezioni da HIV o HCV, il cui contagio è subordinato a situazioni di rischio, per cui l’esistenza di una cura efficace ha scoraggiato a lungo la ricerca di un vaccino. Un virus respiratorio con un R0 elevato come la variante Delta di SARS-CoV-2, se non viene in qualche modo contenuto, con misure non farmacologiche o con i vaccini, dilaga così rapidamente da rendere impossibile qualunque trattamento. Per pensare a un’alternativa occorrerebbe avere farmaci antivirali a disposizione di tutti, facili da somministrare ai primi sintomi, e di provata efficacia nel sopprimere l’infezione.  Invece, se con dati su centinaia di milioni di persone vaccinate oggi disponiamo di prove inequivocabili sull’efficacia dei vaccini, non altrettanto si può dire delle cosiddette “cure domiciliari”. Anche qui subiamo un’illusione ottica, provocata dalla combinazione bassa letalità/alta contagiosità del virus. Se il 99% dei pazienti guarisce, almeno 9 su 10 senza bisogno di ricorrere alle cure ospedaliere, è molto difficile capire se l’aggiunta di ulteriori trattamenti nelle fasi precoci della malattia interviene davvero a ridurre il rischio, per quell’unico soggetto – imprevedibile a priori - che senza sarebbe andato male. Come accade per molti trattamenti alternativi o no, usati per condizioni poco gravi e autolimitanti, la casistica di un medico, che in più potrebbe inconsciamente cercare conferma all’utilità del proprio intervento e del proprio ruolo, non può fornire una prova di efficacia della cura. Ci vogliono dati significativi dal punto di vista statistico, che non si ottengono sommando l’aneddotica di un gruppo di clinici.   L’indicazione di un’utilità delle cure deve arrivare da trial randomizzati e controllati, condotti con metodi abbastanza rigorosi da guadagnarsi la pubblicazione sulle principali riviste internazionali. E quando questi lavori sono stati realizzati, hanno ripetutamente bocciato idrossiclorochina, ivermectina, vitamine o integratori a supporto del paziente Covid-19 nella prima fase della malattia.

Fondamentale invece, ed è confermato, soprattutto nei pazienti a rischio allettati, la somministrazione di eparina. E il desametasone, ma solo a polmonite conclamata, mentre nelle fasi più precoci è controindicato perché può aggravare la situazione riducendo le difese del paziente.  Ci sono poi gli anticorpi monoclonali, in cocktail e monoterapia, che ancora stanno cercando un loro posto nei protocolli di cura, posto che probabilmente troveranno molto più facilmente se e quando riusciranno a essere autorizzati prodotti da somministrare intramuscolo o sottocute, così da poter essere utilizzati senza rischio a domicilio. Ciò eviterebbe la necessità di ricorrere a una struttura protetta per l’infusione in vena, come richiesto da quelli attualmente in commercio.  Nuove prospettive potrebbero venire anche dalla budesonide, che secondo uno studio pubblicato su Lancet, sembrerebbe abbreviare, almeno in base alla valutazione soggettiva del paziente, la durata della malattia. Troppo presto, tuttavia, per prescriverlo ai pazienti con Covid-19: prima di un’autorizzazione da parte delle agenzie regolatorie occorrono conferme di effetti più significativi sul rischio di ricovero e morte.

Sul fronte delle cure ospedaliere, intanto, è possibile che si dimostrino utili altri trattamenti, oltre agli steroidi e agli anti IL6. L’Organizzazione mondiale della sanità ha appena dato il via a nuovi trial nell’ambito di un’iniziativa denominata Solidarity PLUS. Migliaia di ricercatori in oltre 600 ospedali di 52 Paesi proveranno a utilizzare contro Covid-19 tre farmaci già disponibili: l’antimalarico artesunato, l’antineoplastico imatinib e l’anticorpo monoclonale infliximab.   Tutti sperano che anche altri prodotti si rendano disponibili non solo per curare i pazienti in ospedale, ma anche per evitare di mandarceli. Trovare trattamenti efficaci è fondamentale, ma in nessun modo questi possono vanificare il ruolo essenziale dei vaccini. Allo stesso modo, i vaccini da soli non bastano, perché ci sarà sempre qualcuno che sfugge alla loro protezione. Sono entrambi strumenti indispensabili. Scegliamoceli che funzionino.

Un nuovo report rivela come i vaccini Pfizer/BioNTech e Moderna sarebbero stati venduti a prezzi esorbitanti agli stati, che potrebbero pagare 41 miliardi di dollari in più nel 2021, rispetto al costo di produzione stimato da 1,18 a 2,85 dollari a dose e nonostante 8,2 miliardi di finanziamenti pubblici ricevuti dalle due aziende.  L’Italia avrebbe potuto risparmiare 4,1 miliardi di euro per l’acquisto dei vaccini, sufficienti a garantire oltre 40 mila nuovi posti di terapia intensiva o l’assunzione di 49 mila nuovi medici.    Leggi L'articolo completo al LINK

http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=97794&fr=n

(da Univadis)   Le manifestazioni precoci dell’infezione da Sars-Cov-2 differiscono per sottogruppi di popolazione.  Un modello bayesiano basato sui sintomi riportati nei primi 3 giorni prevede con buona accuratezza la probabilità che il paziente sia affetto da COVID-19.  Il riconoscimento precoce consente di reagire con tempestività e ottimizzare le risorse.   Se si va ad analizzare quali sono i primi sintomi riferiti da un paziente positivo per l’infezione da SarsCov2 si riscontrano alcune differenze a seconda delle sue caratteristiche, in particolare età e genere. A partire da questi dati e sfruttando l’intelligenza artificiale è possibile costruire un modello predittivo per aiutare i medici a identificare con buone probabilità il paziente che deve essere prontamente isolato e sottoposto al test. In questo modo si contrasta la diffusione del virus e si regola l’accesso ai centri di screening. È questo il significato di uno studio britannico su larga scala appena pubblicato sulla rivista Lancet Digital Health.   Lo studio si basa sui dati raccolti attraverso una applicazione (COVID-19 Symptom Study app) sviluppata da una start-up londinese in collaborazione con i ricercatori del King’s College di Londra e del Massachusetts General Hospital di Boston. Questa app permette di segnalare la comparsa e l’andamento dei sintomi e di comunicare il risultato della PCR. Gli autori dello studio hanno usato i dati relativi ai sintomi riferiti nei primi 3 giorni da oltre 182.000 soggetti per istruire un algoritmo e creare un modello Bayesiano allo scopo di identificare coloro che avevano maggiore probabilità di avere il COVID-19. Il modello è stato poi validato usando un set di dati relativo ad altri 15.000 utilizzatori dell’app.    Dei 18 presi in esame, i sintomi che si presentavano più spesso all’esordio erano perdita dell’olfatto, dolore al petto, tosse persistente, dolore addominale, vescicole sui piedi, fastidio agli occhi e dolore muscolare inusuale. Andando a raggruppare i partecipanti in diverse categorie per età, sesso, occupazione (personale sanitario e non) e indice di massa corporea sono emersi dati interessanti. La perdita dell’olfatto, per esempio, era più significativa sotto i 60 anni di età, mentre la diarrea era un indizio più rilevante tra le persone anziane. La febbre, inaspettatamente, non era una manifestazione precoce in nessuna delle fasce di età. Gli uomini segnalavano più spesso fiato corto, brividi e stanchezza, viceversa le donne lamentavano più frequentemente perdita dell’olfatto, dolore al petto e tosse persistente. Il modello bayesiano generato aveva un’attendibilità superiore a quello ricavabile con la regressione lineare ed era più performante di quello dell’NHS.    “I nostri risultati mostrano l’utilità dell’intelligenza artificiale per creare un modello dei sintomi del COVID-19 e per l’individuazione tempestiva delle infezioni da Sars-Cov-2 – spiegano gli autori – Questo modello consentirebbe l’immediato isolamento dei soggetti sospetti e la segnalazione per test urgente, permettendo una migliore allocazione delle risorse mediche durante una pandemia in evoluzione, specialmente nei periodi di caos”.

(Canas LS, Sudre CH, et al. Early detection of COVID-19 in the UK using self-reported symptoms: a large-scale, prospective, epidemiological surveillance study. Lancet Digit Health 2021 Jul 29. doi:10.1016/S2589-7500(21)00131-X)

Mentre sono 5 mln le giornate di ferie arretrate per medici e dirigenti sanitari. Complice la pandemia e la cronica carenza di personale, i diritti dei medici e dirigenti sanitari vengono sempre meno rispettati e nel 64,2% dei casi le ore in eccedenza non vengono neppure pagate.   Leggi L'articolo completo al LINKhttp://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=97786&fr=n

(da DottNet)   Il vaccino antinfluenzale potrebbe proteggere dagli effetti più gravi di Covid-19, riducendo il rischio di ictus, sepsi e trombosi venosa profonda, oltre a quello di ricovero in pronto soccorso e in terapia intensiva. Lo afferma uno studio presentato allo European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Nello studio i ricercatori dell'università di Miami hanno analizzato il database chiamato TriNetX, che contiene le cartelle cliniche di più di 70 milioni di pazienti in tutto il mondo, identificandone due gruppi di circa 40mila soggetti di diversi paesi, i cui membri erano simili per tutte le caratteristiche legate al rischio di Covid grave, dall'età ai problemi pregressi.    Solo quelli del primo gruppo però avevano fatto il vaccino per l'influenza tra due settimane e sei mesi prima della diagnosi di Covid. L'analisi ha mostrato che chi non aveva fatto il vaccino aveva un rischio superiore del 20% di essere ricoverato in terapia intensiva, del 58% di andare al pronto soccorso, del 45% di avere la sepsi, del 58% di avere un ictus e del 40% di avere una trombosi, mentre il rischio di morte è rimasto invariato nei due gruppi. "Non è ancora noto il meccanismo di questa possibile protezione - concludono gli autori - ma la maggior parte delle teorie sono incentrate sul rafforzamento del sistema immunitario 'generale', delle difese che non sono dirette contro una malattia particolare".

(da Univadis)   Malgrado il sempre maggior numero di dati e di linee guida a favore della vaccinazione anti Covid-19 in gravidanza e allattamento, sono moltissime le donne che ricevono dai propri medici curanti o dai medici vaccinatori informazioni contrastanti: in alcuni casi il consiglio è quello di non vaccinarsi, in altri di attendere almeno il secondo trimestre ma non mancano segnalazioni di donne che si sono sentite dire che il vaccino è controindicato persino se si cerca una gravidanza o durante l’allattamento (su questo caso specifico sono giunte in redazione anche testimonianze di donne a cui è stata consigliata l’interruzione dell’allattamento al seno, una misura che non ha alcun riscontro scientifico a supporto). Per questa ragione è utile fare chiarezza sulle ragioni che hanno indotto le maggiori società scientifiche del mondo (e molti enti regolatori) a consigliare la vaccinazione a chi è in gravidanza, a chi desidera un figlio e a chi allatta.

La posizione dell’AIFA    “I dati sull'uso dei vaccini anti COVID-19 durante la gravidanza e in allattamento sono tuttora molto limitati, tuttavia studi di laboratorio su modelli animali non hanno mostrato effetti dannosi. In particolare, i vaccini non sono controindicati e non escludono a priori le donne in gravidanza dalla vaccinazione, perché la gravidanza, soprattutto se combinata con altri fattori di rischio come il diabete, le malattie cardiovascolari e l'obesità, potrebbe renderle maggiormente esposte a rischi in caso di malattia COVID-19 grave” afferma il documento dell’AIFA. sulle indicazioni alla vaccinazione.  Per quanto riguarda l'allattamento al seno, sebbene non ci siano ancora studi specifici, sulla base della plausibilità biologica non è previsto alcun rischio che impedisca di portarlo avanti.  L'Istituto Superiore di Sanità (ISS), attraverso il progetto ItOSS, sta partecipando al dibattito nazionale e internazionale su questi aspetti e ha recentemente pubblicato un documento con l’obiettivo di sostenere i professionisti sanitari e le donne in gravidanza e allattamento nel percorso decisionale riguardo alla vaccinazione. In generale, infatti, l'uso del vaccino durante queste fasi della vita della donna dovrebbe essere deciso in stretta consultazione con un operatore sanitario, dopo aver considerato i benefici e i rischi.

Aggiornare le limitazioni    Queste al momento le indicazioni a cui è giunto l’ISS sulla base delle evidenze scientifiche sul tema, producendo documenti condivisi e sottoscritti dalle principali società scientifiche italiane del settore (la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia, SIGO, l’Associazione degli Ostetrici e Ginecologi Ospedalieri Italiani, AOGOI, l’Associazione Ginecologi Universitari Italiani, AGUI, l’Associazione Ginecologi Territoriali, AGITE, la Federazione Nazionale Collegi Ostetriche, FNOPO, la Società Italiana di Neonatologia, SIN, la Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP ,la Società Italiana di Pediatria, SIP, l’Associazione Culturale Pediatri, ACP, la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, SIAARTI).  Per stilare le indicazioni ad interim relative ai vaccini Pfizer, Moderna e AstraZeneca sono stati analizzati la sicurezza del vaccino per madri e neonati, i rischi potenziali della malattia da COVID-19 nella madre (inclusi i possibili effetti sul feto e il neonato), il rischio individuale di contrarre l’infezione in considerazione delle possibili comorbilità e il livello di attività della pandemia nella comunità di riferimento e sul posto di lavoro della donna.

Queste le ultime raccomandazioni disponibili:

- le donne in gravidanza e allattamento non sono state incluse nei trial di valutazione dei vaccini Pfizer, Moderna e AstraZeneca per cui non disponiamo di dati di sicurezza ed efficacia relativi a queste persone;

- gli studi condotti finora non hanno evidenziato né suggerito meccanismi biologici che possano associare i vaccini a mRNA a effetti avversi in gravidanza e le prove di laboratorio su animali suggeriscono l'assenza di rischio da vaccinazione;

- dai dati dello studio ItOSS - relativi alla prima ondata pandemica in Italia - emerge che le donne in gravidanza presentano un rischio basso di gravi esiti materni e perinatali e che le comorbilità pregresse (ipertensione, obesità) e la cittadinanza non italiana sono significativamente associate a un maggior rischio di complicanze gravi da COVID-19;

- se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza subito dopo la vaccinazione, non c'è evidenza in favore dell'interruzione della gravidanza;

- le donne che allattano possono essere incluse nell'offerta vaccinale senza necessità di interrompere l’allattamento;

- le donne in età fertile possono vaccinarsi con i vaccini anti COVID-19 poiché gli studi effettuati sui modelli animali non indicano effetti dannosi sulla capacità riproduttiva associati alla vaccinazione.

Il margine di incertezza che ha spinto molti medici a sconsigliare alle donne la vaccinazione è però contenuto nelle seguenti affermazioni, riportate dal medesimo documento, in accordo, peraltro, con le posizioni dell’OMS in materia (aggiornate al mese di aprile 2021):

- al momento le donne in gravidanza e allattamento non sono un target prioritario dell'offerta di vaccinazione contro il COVID-19 che, ad oggi, non è raccomandata di routine per queste persone;

- se una donna scopre di essere in gravidanza tra la prima e la seconda dose del vaccino può rimandare la seconda dose dopo la conclusione della gravidanza, eccezion fatta per i soggetti ad altro rischio;

- la vaccinazione dovrebbe essere presa in considerazione per le donne in gravidanza che sono ad alto rischio di complicazioni gravi da COVID19. Le donne in queste condizioni devono valutare, con i sanitari che le assistono, i potenziali benefici e rischi e la scelta deve essere fatta caso per caso.

Dal momento dell’ultimo aggiornamento che ha dato origine a queste affermazioni (gennaio 2021) sono usciti diversi studi che hanno aiutato a fare chiarezza e a far pendere la bilancia a favore del vaccino.  Per esempio, su JAMA è uscito uno studio di coorte retrospettivo che includeva 15.060 donne in gravidanza in Israele. La vaccinazione con vaccini a mRNA rispetto alla non vaccinazione risulta associata a un minor rischio di infezione (rapporto di rischio aggiustato di 0,22).   Sempre da Israele giunge un altro studio multicentrico, pubblicato sul Journal of Clinical Investigation sulle donne partorienti reclutate in 8 centri medici del Paese e assegnate a tre gruppi: vaccinate; con infezione da SARS-CoV-2 confermata da PCR durante la gravidanza e controlli non infetti e non vaccinati. Le conclusioni sono che la vaccinazione prenatale con vaccino a mRNA induce una robusta risposta anticorpale umorale materna che si trasferisce efficacemente al feto, sostenendo il ruolo della vaccinazione durante la gravidanza.  A metà del mese di aprile, sulle pagine del BMJ, il Comitato consultivo sui vaccini del Regno Unito ha affermato che alle donne in gravidanza dovrebbe essere offerto il vaccino Pfizer o Moderna, con priorità in base all'età e al gruppo di rischio clinico e che non sono stati identificati problemi di sicurezza specifici relativi alla gravidanza, ma che dati real world dagli Stati Uniti su circa 90.000 donne in gravidanza, vaccinate principalmente con i vaccini Pfizer e Moderna, escludono problemi di sicurezza.  Questa è anche la posizione della Haute Autorité de Santé, l’ente francese di governo della salute pubblica che, alla fine del mese di luglio, ha cambiato le proprie indicazioni sulla vaccinazione in gravidanza. Se finora la raccomandazione era di attendere il secondo trimestre prima di procedere, ora la raccomandazione è di vaccinarsi il prima possibile, poiché i dati fanno pendere la bilancia a favore dei benefici, anche alla luce delle statistiche che mostrano come le donne in gravidanza tendino a sviluppare forme sintomatiche anche gravi della malattia, in particolare nel terzo trimestre.

L’allattamento al seno   Infine c’è la questione dell’allattamento. Su questa vi sono ancor meno dubbi che sulla somministrazione del vaccino in gravidanza. Il passaggio di anticorpi materni attraverso il latte, infatti, lungi dall’essere un problema, è invece un fattore di protezione del neonato nei confronti della malattia. Uno studio prospettico longitudinale su donne in allattamento che hanno ricevuto il vaccino a mRNA, apparso sul Journal of  Human Lactation, ha raccolto campioni di latte prima della vaccinazione e 3, 5, 7, 9, 11, 13 e 15 giorni dopo entrambe le dosi di vaccino. In totale, sono stati analizzati 366 campioni di latte di 26 donne. Dopo la vaccinazione, è stata osservata una risposta anticorpale specifica per SARS-CoV-2 nel latte materno.  A metà maggio, sul BMJ, sono stati pubblicati invece i dati israeliani, secondo i quali è stata verificata le presenza della risposta anticorpale nelle donne in allattamento (84 donne e complessivamente 504 campioni di latte), dimostrando una robusta presenza IgA e IgG nel latte materno per 6 settimane dopo la vaccinazione (IgA nelle prime due settimane e IgG nelle successive quattro).   Tali dati dovrebbero essere sufficienti a dissuadere dal consigliare l’interruzione dell’allattamento, anche se questa è una posizione già condivisa dalle società scientifiche italiane nel mese di febbraio scorso. In quella data, infatti,  la Società Italiana di Neonatologia (SIN), la Società Italiana di Pediatria (SIP), la Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP), la Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia (SIGO), l'Associazione Italiana Ostetrici-Ginecologi Ospedalieri (AOGOI) e la Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) hanno rilasciato una dichiarazione di consenso ad hoc secondo la quale la conoscenza relativa alla somministrazione del vaccino COVID-19 alla madre che allatta è limitata. Tuttavia, poiché i benefici per la salute dell'allattamento al seno sono ben dimostrati, e poiché la plausibilità biologica suggerisce che il rischio per la salute del bambino allattato è improbabile, le società scientifiche italiane concludono che la vaccinazione COVID-19 è compatibile con l'allattamento al seno.

Gli aspetti medico-legali    Alla luce dei pronunciamenti di AIFA e delle società scientifiche, è corretto offrire la vaccinazione con vaccini a mRNA alle donne in gravidanza e allattamento senza chiedere loro alcun supplemento di indagine e senza pretendere una certificazione di nulla osta da parte del ginecologo curante. I dati real world raccolti in questi ultimi mesi non giustificano nemmeno un approccio precauzionale, dal momento che la gravidanza risulta essere un fattore di rischio per complicanze da Covid-19.